Многопрофильная медицинская клиника

Единый номер

Согласие посетителя на обработку персональных данных и оказание первичной медицинской помощи

Согласие на обработку персональных данных (печатная форма)

 

СОГЛАСИЕ 

на обработку персональных данных и оказание первичной медицинской помощи

 

Я, нижеподписавшийся, ___________________________________________________, __________ г.р.,

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________________________

проживающий по адресу: ________________________________________________________________

паспорт __________________, выдан ______________________________________________________,

в отношении ____________________________________________________________, __________ г.р.,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)

проживающего по адресу: ________________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ «О персональных данных» свободно, в своей воле и в своем интересе подтверждаю свое согласие на обработку медицинским центром ООО "Медина, г. Электросталь МО, далее "Оператор", как без использования средств автоматизации, так и с их использованием, моих персональных данных или персональных данных моего ребенка, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ДМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные, слепки зубов, данные рентгенологических исследований, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской стационарной, амбулаторно-поликлинической помощью, реабилитационно-восстановительного лечения, сведения  о  диагностических мероприятиях,  назначенном  и  проведенном лечении, данных рекомендациях, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью, уполномоченным Оператором и обязанным сохранять врачебную тайну .

В процессе оказания Оператором мне (моему ребенку) медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам Оператора, в интересах моего обследования и лечения, обрабатывать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, посредством внесения их в электронную базу данных медицинской информационной системы, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ДМС.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая а именно на сбор, запись, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), извлечение,     использование,     передачу    (предоставление,    доступ), обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ДМС, на включение в списки (электронные реестры) и обмен (прием и передачу) моих персональных данных (данных моего ребенка) со страховыми медицинскими организациями, другими ЛПУ и организациями (ФСС РФ, ПФР), связанными договорными обязательствами с Оператором, с использованием машинных носителей или по каналам связи, с использованием шифровальных (криптографических) средств, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные для получения государственной и оперативной статистической отчетности, отчетных форм, предусмотренными документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договором ДМС, вышестоящими организациями, оказывающими руководящую, регламентирующую и методическую помощь Оператору.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия или по запросу суда, органов следствия и дознания.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие на обработку персональных данных посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне (моему ребенку) до этого медицинской помощи и хранить 5 (пять) лет, а после этого сдать  в архив или уничтожить.

 

Настоящее согласие дано мной (Текущая дата) и действует бессрочно.

_______________________________________________________________________________________

(контактный номер телефона)

________________________ (подпись и расшифровка субъекта персональных данных или его законного представителя)

Яндекс.Метрика